Энурез: мочевой пузырь молчит или говорит? Французская и аргентинская школы спорят
ㅤㅤㅤЭнурез является одной из самых обыденных детских проблем. Педиатр ищет причину в мочевом пузыре, уролог - в сфинктере, психолог - в стрессе или поведенческом паттерне. А психоаналитик задаёт вопрос, который звучит странно: «А что не сработало в психике?» Или иначе: «Что мочевой пузырь пытается сказать?».
За этими вопросами стоят две школы, которые расходятся не в деталях, а в фундаменте. Французская говорит: у телесного симптома нет бессознательного смысла. Аргентинская отвечает: есть, и вот какой.
Французская школа: симптом молчитㅤㅤㅤПарижская психосоматическая школа была основана в 1962 году. Её создатели, Пьер Марти, Мишель де М'Юзан, Мишель Фэн и Кристиан Давид. Позже к ним присоединились Клод Смаджа и Жерар Швек.
ㅤㅤㅤГлавный тезис школы звучит провокационно: психосоматический симптом не имеет бессознательного смысла. Мишель де М'Юзан сформулировал это лаконично: «Симптом глуп» (le symptôme est bête). В отличие от истерического симптома, за которым стоит вытесненное представление и который «говорит» (пусть искажённо), психосоматический симптом возникает там, где психический аппарат не справился с переработкой возбуждения, и возбуждение разряжается через тело, минуя символизацию.
Это не означает, что Фрейд ошибался, говоря о смысле симптома. Фрейд различал два типа телесных симптомов: истерическую конверсию (символична, говорит) и актуальный невроз (не символична, разряжается через орган). Де М'Юзан взял это фрейдовское различение и радикализировал: то, что Фрейд описал для актуального невроза, де М'Юзан распространил на все психосоматические симптомы. В статье «Нouvelles perspectives en psychanalyse» (2008) он пишет: либо симптом носит оператуарный характер и не имеет существенной ценности, либо он полностью ментализирован и достаточно красноречив, чтобы описать сценарий.
ㅤㅤㅤВ логике Парижской школы энурез рассматривается не как послание, а как соматическая разрядка, т.е. следствие недостаточности психического аппарата, который не смог связать и переработать возбуждение.
Материнская функция и её провалㅤㅤㅤПьер Марти и Клод Смаджа описывают «материнскую функцию», как временное управление матерью всеми соматическими и психическими функциями младенца через эмоциональную идентификацию с ним. Мать возвращает тело ребёнка в спокойствие, обеспечивает хорошее ментальное функционирование днём и онейрические формирования (сновидения) ночью. Если эта функция нарушена, то мать чрезмерно приближается или отдаляется, а младенец лишается опоры для управления возбуждениями.
ㅤㅤㅤНочной энурез в этой логике не просто символ, а прямое следствие провала материнской функции: тело ребёнка не получило психической «оболочки», которая удерживала бы возбуждение во сне. Смаджа в книге «Оператуарная жизнь. Психоаналитические исследования» (пер. А. Коротецкой и Л. Фусу, Когито-Центр, 2014) описывает оператуарное мышление как мышление, которому «суждено оставаться сиротой», т.е. мышление без фантазий, без метафор, связанное с конкретными действиями и фактами. И пишет о матери, которая «физически присутствует, но психически отсутствует» и о её неспособности обеспечить дезинвестицию, необходимую для хорошего сна ребёнка.
Оператуарное мышление и эссенциальная депрессияㅤㅤㅤЭссенциальная депрессия является ещё одним концептом Парижской школы, описанный Пьером Марти в 1966 году. Это депрессия без аффекта, без вины, без объектной отнесённости - «сама суть депрессии», лишённая обычных депрессивных признаков. Если ребёнок (или его семейная система) функционирует в оператуарном режиме, то конфликты не прорабатываются, аффекты не символизируются, психика не «переваривает» возбуждение, а энурез становится каналом разрядки. Это не «тело говорит» - это тело не справляется, потому что психика не справилась.
Сон и онейрическая недостаточностьㅤㅤㅤФранцузская школа подчёркивает: именно во сне должна происходить психическая переработка через сновидения. Если онейрическая функция ослаблена (что характерно для психосоматического функционирования), возбуждение не перерабатывается ночью психически, а разряжается соматически. Энурез здесь становится маркером онейрической недостаточности: сновидения не «сделали свою работу», и тело осталось наедине с непереработанным возбуждением.
Неонужда и самоуспокоительные процедурыㅤㅤㅤКонцепт «неонужды» (néo-besoin) был введён Дениз Брауншвейг и Мишелем Фэном в 1975 году. Жерар Швек развил его клинически в книге «Добровольные галерщики. Очерки о процессах самоуспокоения» (Когито-Центр, 2016). Суть: мать создаёт у ребёнка нео-потребность, когда ему постоянно для снятия возбуждения требуется внешний объект, но это успокаивает лишь на короткое время, и удовлетворения не наступает. Репрезентация внутреннего утешающего объекта не формируется.
ㅤㅤㅤШвек пишет, что неонужда, созданная у ребёнка, мешает установлению аутоэротизма. Он описывает «двухтактный механизм, который сначала разъединяет влечения», но но эта активность является не психической, а поведенческой. И говорит о ребёнке, который не способен успокоиться, потому что ему не удалось интериоризировать «достаточно кормящую», «достаточно убаюкивающую» и «успокаивающую мать».
Применительно к энурезу: мокрая постель может быть не символическим посланием, а самоупокоительной процедурой, т.е. телесной попыткой справиться с возбуждением там, где психическая репрезентация утешающего объекта не сформировалась.
ㅤㅤㅤРезюме французской позиции: энурез - это соматическая разрядка недифференцированного возбуждения, не имеющего репрезентации. Вопрос не «о чём симптом», а «что не сработало в психике?»: материнская функция, ментализация, онейрическая переработка, предсознательный слой. Симптом не говорит, а молчит, и в этом молчании слышится провал символизации.
Аргентинская школа: симптом говорит на языке органаㅤㅤㅤАргентинская школа психосомататики развивается с 1940-х годов, с основания Аргентинской психоаналитической ассоциации (APA). Её пионеры: Анхель Гарма, Арнальдо Расковски и Энрике Пичон-Ривьер. Ключевая фигура современной аргентинской психосоматологии - Луис Кьоцца, развивший подход «языка органа» на основе фрейдовского понятия «иннервационный ключ аффекта».
ㅤㅤㅤФундаментальный тезис аргентинской школы противоположен французскому: психосоматический симптом имеет смысл. Не в виде невротической репрезентации (как при истерии), а через специфическую связь органа, аффекта и бессознательной фантазии. Орган не случайно «выбирается» болезнью, а каждый орган связан со своим иннервационным ключом, своим аффективным регистром.
Иннервационный ключ аффектаㅤㅤㅤФрейд в «Толковании сновидений» писал, что функционированию каждого органа соответствует свой особый аффект, который не доходит до сознания. Если его разрядка осуществляется ритмично, орган функционирует правильно. Характеристики разрядки определены филогенетически бессознательным мнемическим следом, иннервационным ключом. Кьоцца берёт эту почти забытую гипотезу Фрейда и развивает её в систематическую теорию: соматическая болезнь возникает, когда смещение инвестиций происходит не на репрезентацию (как при неврозе), а внутри самого иннервационного ключа, когда некоторые его элементы получают избыточную загрузку, другие же недостаточную. Болезнь органа является разрушением иннервационного ключа аффекта во время разрядки.
ㅤㅤㅤСтатьи Кьоццы на русском языке доступны в сборнике «Психоаналитическая психосоматика. Рабочие концепции психосоматики. Том 1» под ред. И. Коростелевой и А. Шуткова (EULAPS / СППП) - «Тело, аффект и язык», «История, которую скрывает тело», «Игра и метафоры тела». Книга «Эдип, Прометей и Нарцисс. Сердце, печень и мозг» издана АМПП.
Мочевой пузырь как орган со своим иннервационным ключомㅤㅤㅤВ логике Кьоццы энурез становится не случайным поражением органа, а выбор, определённый специфическим аффективным регистром, связанным с функцией удержания и отпускания. Мочевой пузырь, как орган, символизирует и физиологически осуществляет границу между удержанием и разрядкой, между контролем и сдачей. Иннервационный ключ мочевого пузыря связан с аффектами удержания и отпускания, а когда разрядка внутри этого ключа нарушается, возникает энурез.
Бессознательная фантазия органаㅤㅤㅤКьоцца идёт дальше: у каждого органа есть своя специфическая бессознательная фантазия. Мочевой пузырь «говорит» на своей идиоме, т.е. о границах, о невозможности удержать, о сдаче контроля, о разрядке, которая прорывается вопреки желанию. Аргентинский аналитик будет спрашивать не «почему энурез?» (французский вопрос о провале функции), а «какой аффект разряжается через мочевой пузырь?» и «какая бессознательная фантазия стоит за этим органом?».
Пичон-Ривьер и «носитель симптома»ㅤㅤㅤНа другой линии аргентинской школы стоит Энрике Пичон-Ривьер с концепцией vínculo (связи) и portavoz (носителя симптома). Энурез ребёнка вовсе не индивидуальный симптом, а симптом семейной системы, выражение общего кризиса. Ребёнок становится «носитель» того, что не может быть выражено группой: через его симптомы проявляются бессознательные страхи всей семьи. Энурез здесь социально размещаемое послание: ответ там, где семейная система не удерживает тревогу.
Гарма и ранние объектные отношенияㅤㅤㅤАнхель Гарма, один из основателей APA, работал с психосоматическими заболеваниями через призму ранних объектных отношений. Его подход к язве желудка, как «укусу интроецированной агрессивной матери», задаёт модель: орган связан с ранним объектом, и болезнь органа есть искажённое воспроизведение отношений с этим объектом. Гарма писал, что интернализованная плохая мать действует агрессивно против человека, находящегося в состоянии оральной регрессии, и позволяет интроецированной матери кусать его.
ㅤㅤㅤПрименительно к энурезу: мочевой пузырь и функция контроля сфинктера становятся одной из первых арен борьбы между ребёнком и матерью за контроль, и энурез может быть прочитан как телесное воспроизведение нарушения в ранней объектной связи, где тема контроля и сдачи не была адекватно проработана.
Резюме аргентинской позиции: энурез - это разрядка специфического аффекта через специфический орган (мочевой пузырь), имеющий свой иннервационный ключ и свою бессознательную фантазию. Симптом не «глуп», а он говорит на органной идиоме. Задача анализа состоит в восстановлении связки «аффект - смысл - орган», помочь пациенту распознать аффект как аффект, а не как «немой телесный факт».
Где они расходятся и где сходятсяㅤㅤㅤОбе школы согласны в одном: при психосоматическом симптоме нет репрезентации в том виде, как она есть при истерии. Но расходятся в выводе.
ㅤㅤㅤФранцузы говорят: нет репрезентации, а значит, нет смысла. Симптом лишь маркер дефицита, провала психики. Работать нужно с тем, что не сработало: восстанавливать ментализацию, усиливать предсознательный слой, реконструировать материнскую функцию. Ключевые тексты: Пьер Марти, «Индивидуальные движения жизни и смерти» (пер. Л. Фусу, ИППА); Клод Смаджа, «Оператуарная жизнь» (пер. А. Коротецкой и Л. Фусу, Когито-Центр, 2014); Жерар Швек, «Добровольные галерщики» (Когито-Центр, 2016) и «Психосоматические расстройства у детей-астматиков» (пер. И. Шибаевой, Точка трансформации, 2025).
ㅤㅤㅤАргентинцы говорят: нет репрезентации, но есть аффект. И аффект не случаен, орган не случаен. Смысл восстанавливается через работу с аффективным регистром органа. Работать нужно со связкой «аффект - смысл - орган». Ключевые тексты: Луис Кьоцца в сборнике «Психоаналитическая психосоматика. Рабочие концепции психосоматики. Том 1» (под ред. И. Коростелевой и А. Шуткова); Хорхе Ульник, «Кожа в психоанализе» (пер. А. Шуткова, Когито-Центр, 2017).
ㅤㅤㅤДля практики это различение не академическое, а клиническое. Когда вы работаете с энурезом, вопрос «о чём этот симптом?» (аргентинский) и вопрос «что не сработало в психике, что тело взяло на себя?» (французский) ведут к разной технике: реконструкции органной фантазии против восстановления ментализирующей функции.
И тот, и другой вопрос имеет смысл. Возможно, правда в том, что энурез - это и провал символизации, и органное послание одновременно. Просто одна школа слышит молчание, а другая - язык органа. А слышать нужно и то, и другое.
